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    南京市基本醫療保險政策指南

    文章來源:未知 更新時間:2016-09-01

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      以下是南京基本醫療保險政策細則,分為總則和分項介紹。基本醫療保險是為了保障職工以及退休人員患病時得到基本醫療,享受醫療保險待遇而制定的政策,每個和醫保有關的人都需要仔細了解醫保政策,以使自己充分履行義務行駛權利。

      第三十條基本醫療保險基金不予支付下列醫療費用:

      (一)、在非本人定點醫療機構就診的,但急診除外;

      (二)、在非定點零售藥店購藥的;

      (三)、因交通事故、醫療事故或者其它責任事故造成傷害的;

      (四)、因本人吸毒、打架斗毆或者因其它違法行為造成傷害的;

      (五)、因自殺、自殘、酗酒等原因進行治療的;

      (六)、在國外或者香港、澳門特別行政區以及臺灣地區治療的;

      (七、)按照國家和本市規定應當由個人自付的。

      第三十一條企業職工因工負傷、患職業病的醫療費用,按照工傷保險的有關規定執行。女職工生育的醫療費用,按照國家和本市的有關規定執行。

      第三十二條基本醫療保險統籌基金支付的起付標準按上一年本市職工平均工資的10%左右確定。個人在一個年度內第二次以及以后住院發生的醫療費用,基本醫療保險統籌基金支付的起付標準按上一年本市職工平均工資的5%左右確定。

      第三十三條基本醫療保險統籌基金在一個年度內支付職工和退休人員的醫療費用累計高支付限額按上一年本市職工平均工資的4倍左右確定。

      第三十四條基本醫療保險統籌基金支付的起付標準和高支付限額需要調整時,由市勞動保障行政部門會同市財政部門提出,報市人民政府批準后,由市勞動保障行政部門發布。

      第三十五條基本醫療保險統籌基金支付醫療費用設定結算期。

      結算期按職工和退休人員住院治療的時間,惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥門診治療的時間設定。

      第三十六條在一個結算期內職工和退休人員發生的醫療費用,按醫院等級和費用數額采取分段計算、累加支付的辦法,由基本醫療保險統籌基金和個人按照以下比例分擔:

      (一)、在三級醫院發生的醫療費用:

      1、起付標準至3萬元的部分,統籌基金支付85%,職工支付15%;

      2、超過3萬元至4萬元的部分,統籌基金支付90%,職工支付10%;

      3、超過4萬元的部分,統籌基金支付95%,職工支付5%。

      (二)、在二級醫院發生的醫療費用:

      1、起付標準至3萬元的部分,統籌基金支付87%,職工支付13%;

      2、超過3萬元至4萬元的部分,統籌基金支付92%,職工支付8%;

      3、超過4萬元的部分,統籌基金支付97%,職工支付3%。

      (三)、在一級醫院以及家庭病床發生的醫療費用:

      1、起付標準至3萬元的部分,統籌基金支付90%,職工支付10%;

      2、超過3萬元至4萬元的部分,統籌基金支付95%,職工支付5%;

      3、超過4萬元的部分,統籌基金支付97%,職工支付3%。

      (四)、退休人員個人支付比例為職工支付比例的60%。

      但基本醫療保險統籌基金按照比例支付的高數額不得超過本規定第三十三條規定的高支付限額。

      本條款所列基本醫療保險統籌基金支付比例需要調整時,由市勞動保障行政部門會同市財政部門提出調整方案,報市人民政府批準后公布施行。

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